后排有个规培生手里的笔掉在了地上，弯腰去捡的时候碰到了椅子腿，发出一声闷响。没人转头看他。
“房颤是栓子来源，停华法林一周导致抗凝中断，血栓形成条件充分。乳酸4.8提示组织已经缺血，代谢性酸中毒佐证灌注不足。如果按单纯肠梗阻去保守观察、胃肠减压，等肠坏死穿孔了再开腹，死亡率超过七成。”
王学明的水杯搁在桌上，没有端起来。
“所以处置优先级不是先排梗阻，是先排血管。”林北伸出一根手指。“第一步，立刻申请腹部CTA。增强CT看肠系膜上动脉有没有充盈缺损，同时看肠壁强化情况。如果CTA证实栓塞，立刻启动血管外科会诊，评估介入取栓或开腹手术切除坏死肠段的可能。”
他伸出第二根手指。
“第二步，在等CTA结果的同时，不能干等。开放两条静脉通路，快速补液纠正休克，留置尿管监测尿量，动脉血气每小时复查一次，盯住乳酸变化趋势。乳酸继续升说明缺血在进展，等不了CTA就得直接上台探查。”
第三根手指。
“第三步，术前准备同步进行。备血，通知**科，通知ICU预留床位。这种病人术中大概率要切肠段，术后短肠风险高，营养支持方案要提前规划。”
他把三根手指收回去。
“最后一点。患者停华法林一周，INR可能已经降到正常范围，但术前仍然要查凝血功能。如果INR偏低，术中使用肝素抗凝需要更精准的剂量把控，否则取栓后再栓或者术中出血都可能发生。”
说完了。
示教室里没有人出声。
曹干事的笔在纸上停了好几秒才重新动起来。老孙靠在椅背上，手指交叉搁在腹部，眉头的褶皱比刚才浅了一点。
赵一鸣在后排死死握着笔帽，虎口上的旧茧被捏得发白。他听不太懂后面那些术前准备的细节，但他听得懂现场的安静。
那种安静，和上次急诊科病例汇报会上的一模一样。
王学明拿起水杯喝了一口，放下，慢慢开口。
“分析得很完整。”
他的语气平稳，听不出褒贬。
“但我有一个问题。”
林北站在原地没动。
“你说第一步申请CTA。在现实情况里，凌晨两三点，影像科值班只有一个**，CT机排着四五个等检查的患者，你要求加急插队做增强扫描，影像科不同意，说要等排号。你怎么办？”
这个问题不像在考临床知识。
林北看了他一眼。
“打电话给影像科值班主治，说明患者情况，要求优先。”
“值班主治也不同意呢？说你一个规培生没有权限要求加急。”
“找我的带教或者值班总住院签字授权。”
“带教联系不上，总住院在手术台上下不来。”
王学明的追问一个接一个，像在封路。
后排有人小声嘀咕了一句：“这还怎么答？”"